Infos pratiques

FORMULAIRE DE DEMANDE DE RDV GENERAL :

Prénom du patient*

Nom du patient*

Votre email*

Ville

Date de naissance*

Téléphone*

Etes-vous déjà patient à La Manivelle ?*
Oui Non 

Si vous êtes envoyés par un thérapeute/médecin, quel est son nom ?

Où souhaitez-vous prendre rendez-vous ?
Pas de préférenceChastreGenvalGrez-DoiceauRixensart

Motif du rendez-vous

J'accepte que mes données personnelles soient distribuées dans l'équipe de la Manivelle. Aucun autre partage ne sera fait, aucune utilisation à des fins commerciales*
Oui 

FORMULAIRE DE DEMANDE DE RDV POUR LE DR SOPHIE GHARIANI (NEUROPEDIATRIE)

Prénom du patient*

Nom du patient*

Votre email*

Date de naissance*

Téléphone*

Lieu de préférence*
---Chastre

Motif du rendez-vous

J'accepte que mes données personnelles soient distribuées dans l'équipe de la Manivelle. Aucun autre partage ne sera fait, aucune utilisation à des fins commerciales*
Oui